Krebsfrüherkennung-Gebärmutterhalskrebs (Frau)

• In Deutschland kann jede krankenversicherte Frau ab 20 Jahren einmal im Jahr kostenlos zur „Vorsorge“ bei der Frauenärztin oder dem Frauenarzt gehen: Diese beinhaltet eine gynäkologische Untersuchung des inneren und äußeren Genitals. Frauen zwischen 20 und 34 Jahren erhalten auch einen Zellabstrich vom Gebärmutterhals, den sogenannten Pap-Test, um dort Zellveränderungen aufzuspüren.
• Neu seit Januar 2020 ist das Screening auf Gebärmutterhalskrebs für Frauen ab 35 Jahren: Sie können neben der jährlichen gynäkologischen Untersuchung alle drei Jahre einen Test auf humane Papillomviren (HPV) wahrnehmen. Dieser wird mit einem Pap-Abstrich kombiniert.
• Wie die Untersuchungen ablaufen, welche Vorteile Patientinnen davon haben und ob sie Nachteile mit sich bringen, erläutert der Krebsinformationsdienst im nachfolgenden Text.

Wichtiges in Kürze: Programm zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs

Erfahrungen mit der Früherkennung anderer Krebsarten zeigen: Ein geregeltes Einladungsverfahren kann die Qualität der Untersuchung verbessern.

Gesetzlich versicherte Frauen im Alter von 20 bis 65 Jahren erhalten daher seit Januar 2020 alle fünf Jahre ein Anschreiben ihrer Krankenkasse, das über das organisierte Untersuchungsprogramm zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs informiert. Das hat der Gesetzgeber mit dem 2013 in Kraft getretenen Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz beschlossen.

Das organisierte Untersuchungsprogramm sieht folgendes vor:

• Gesetzlich krankenversicherte Frauen im Alter von 20 bis 34 Jahren können einmal jährlich eine kostenlose Untersuchung auf Gebärmutterhalskrebs und seine Vorstufen mittels Pap-Test in Anspruch nehmen.
• Frauen ab 35 Jahren können alle drei Jahre einen Test auf humane Papillomviren (HPV) wahrnehmen, der mit einem Pap-Abstrich kombiniert wírd (Ko-Testung).
• Alle Frauen ab dem Alter von 20 Jahren haben neben diesen Tests Anspruch auf eine jährliche gynäkologische Untersuchung.

Für privat versichert Frauen sehen die Angebote normalerweise genauso aus wie für gesetzlich Versicherte. Details regelt hier aber der jeweils abgeschlossene Vertrag mit der privaten Krankenkasse.

• Wichtig: Eine obere Altersgrenze für das Angebot gibt es nicht. Auch für ältere Frauen ist die Untersuchung sinnvoll.

Muss man zur Früherkennung gehen? Das gesetzliche Programm ist ein Angebot, aber keine Verpflichtung. Jede Frau kann entscheiden, ob sie die Untersuchung durchführen lassen möchte oder nicht.

Was tun, wenn man Beschwerden hat?

Auch wenn die Regelungen zur Krebsfrüherkennung für gesunde Frauen gelten:

• Warten Sie bei Ausfluss, ungewohnten Blutungen oder Schmierblutungen, Schmerzen im Unterleib oder anderen Problemen nicht bis zum nächsten Früherkennungstermin. Vereinbaren Sie gleich einen Arzttermin!

Hinter solchen Beschwerden verbergen sich oft nur Entzündungen oder hormonelle Probleme. Trotzdem empfiehlt es sich, diese Symptome möglichst zeitnah abklären zu lassen.

Diese Untersuchungen finden beim Screening statt

Der wichtigste Teil der Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs ist derzeit der Pap-Test. Er ist benannt nach dem Arzt und Anatomen George N. Papanicolaou, der diese Nachweismethode bereits vor fast 90 Jahren entwickelte.

Bei dem Pap-Test streicht der Frauenarzt oder die Frauenärztin Schleimhautzellen an Gebärmutterhals und Muttermund ab. In einem Labor begutachtet ein spezialisierter Arzt (Zytologe) die Zellen unter dem Mikroskop.

Der Pap-Test ist kein sicherer „Krebstest“ im engeren Sinn: Ärzte können jedoch sehen, ob Zellen gesund und normal aussehen oder nicht. Von der Einstufung hängt ab, ob und wenn ja, welche weiteren Untersuchungen oder Behandlungen notwendig sind.

Die Gewebeveränderungen werden dabei Kategorien zugeordnet:

• „nicht beurteilbar“
• „unauffällig“
• „leicht verändert“ (aber kein Krebsverdacht)
• „unklarer“ beziehungsweise „zweifelhafter Befund“
• „Verdacht auf Krebsvorstufe oder Krebs“

Teil des organisierten Programms zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs sind außerdem:

• die Dünnschichtzytologie: Alternativ zur konventionellen Untersuchung des Pap-Abstrichs kann das sogenannte Dünnschichtverfahren eingesetzt werden. Bei dieser Methode wird die Zellprobe wie beim herkömmlichen Pap-Test entnommen. Allerdings werden die entnommenen Zellen nicht direkt auf einem Objektträger abgestrichen und dann untersucht, sondern stattdessen in einer speziellen Flüssigkeit ausgewaschen, bevor sie auf den Objektträger aufgebracht wird. Das verbessert die Begutachtung der Zellen unter dem Mikroskop.
• der HPV-Test: Heute weiß man, dass in der Regel eine Infektion mit bestimmten humanen Papillomviren (HPV) Gebärmutterhalskrebs auslöst. Frauenärzte können einen HPV-Test durchführen, wenn sie unklare oder auffällige Pap-Befunde weiter abklären müssen. Bei Frauen ab 35 Jahren setzen ihn die Ärzte in Kombination mit einer Abstrichuntersuchung zum Screening ein.

Ein Angebot für alle Frauen:

Weitere Informationen zu organisierten Krebsfrüherkennungsprogrammen finden Sie unter www.g-ba.de/richtlinien/104/. Bei den „Versicherten- und Patienteninformationen“ ist das Merkblatt „Früherkennungsuntersuchung auf Gebärmutterhalskrebs – was Sie darüber wissen sollten“ verlinkt.

Der Krebsinformationsdienst bietet einen kurzen Überblick als Informationsblatt Gebärmutterhalskrebs: Wissenswertes zur Früherkennung (PDF)

Nutzen und Risiken: Was die regelmäßige Untersuchung bringt

Der Pap-Abstrich gehört zu den ältesten Krebsfrüherkennungsuntersuchungen, sein Nutzen ist dementsprechend gut belegt: Seit vielen Jahren weiß man, dass die Krebsrate in einem Land deutlich sinkt, wenn viele Frauen die Möglichkeit regelmäßiger Untersuchungen haben. Deutlich wird dies beispielsweise anhand der Unterschiede bei den Krebsraten in Ländern mit und ohne leicht zugängliche Früherkennungsmöglichkeiten.

Nutzen: Vorstufen können behandelt werden, bevor Krebs entsteht

In Deutschland zeigt sich der Nutzen auch am Vergleich der Krebsraten vor und nach der Einführung des gesetzlichen Angebots zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs Anfang der 1970er Jahre: Noch vor etwa 40 Jahren starben mehr als doppelt so viele Frauen wie heute an Gebärmutterhalskrebs. Das belegen die Daten der deutschen Krebsregister.

Fachleute haben außerdem anhand der bisher veröffentlichten Studien Modellrechnungen durchgeführt, die den Nutzen der Untersuchung darstellen. Sie zeigen für Frauen, die nicht gegen HPV geimpft sind:

• Von 1.000 Frauen, die nicht an regelmäßigen Früherkennungsuntersuchungen teilnehmen, erkranken 30 im Laufe ihres Lebens an Gebärmutterhalskrebs.
• Von 1.000 Frauen, die an regelmäßigen Früherkennungsuntersuchungen teilnehmen, erkrankt weniger als eine im Laufe ihres Lebens an Gebärmutterhalskrebs.

Was ist der Hauptgrund für den Nutzen der Untersuchung? Die Abstrichuntersuchung ermöglicht es, schon Vorstufen von Gebärmutterhalskrebs aufzuspüren: also noch bevor ein invasives Karzinom entsteht, das in tiefere Gewebeschichten vordringt und sich im Körper ausbreitet.

Selbst wenn bereits Krebs entstanden ist, lässt sich die Erkrankung besser und erfolgreicher behandeln, wenn sie in früheren Stadien entdeckt wird. Geht eine Frau erst zum Arzt, wenn sie bereits Beschwerden hat, kann dies dagegen auf eine bereits fortgeschrittene Erkrankung hinweisen, mit schlechteren Heilungsaussichten.

Hinzu kommt: Die Untersuchung ist vergleichsweise wenig belastend, sie verursacht keine Schmerzen. Es gibt jedoch Frauen, die sie als unangenehm empfinden.

Nachteile: Diese Risiken sind möglich

Der Pap-Test ist sehr erfolgreich. Der größte Nachteil ist jedoch seine ungenügende „Sensitivität“. Das bedeutet, dass mit einem gewissen Risiko veränderte Zellen übersehen werden können. Fachleute verwenden dafür den Begriff „falsch negativer“ Befund.

Gebärmutterhalskrebs entwickelt sich jedoch nicht über Nacht. Daher gilt: Wiederholt man den Test regelmäßig, erhöht sich die Sensitivität.

• Mit einer Serie von vier Abstrichen im Abstand von jeweils einem Jahr werden die veränderten Zellen bei neunzig von hundert Frauen erkannt.

Auch „falscher Alarm“ ist möglich, wenn ein Pap-Test gesunde Zellen versehentlich als krank einstuft. Wie häufig kommt das vor? Die Zahlenangaben dieser sogenannten „Spezifität“ schwanken je nach Studie. Insgesamt hat der Pap-Test jedoch eine hohe Spezifität, das heißt: Es gibt wenige solche „falsch positive“ Befunde.

Laut Angabe des Gemeinsamen Bundesausschusses erhalten drei bis vier von hundert untersuchten Frauen einen auffälligen Befund. Rein statistisch muss also jede Frau, die regelmäßig zur Früherkennung geht, einmal im Leben damit rechnen, dass ihr Abstrich auffällig ist.

Ein auffälliger Befund ist nicht unbedingt Krebs

Was tatsächlich dahinter steckt, lässt sich erst mit weiteren Untersuchungen abklären. Mehr dazu, lesen Sie in dem Text Vorstufen von Gebärmutterhalskrebs: Untersuchungen und Behandlung.

Keine Früherkennung auf Gebärmutterkörperkrebs, Eierstockkrebs oder Vulvakarzinom

Bisher gibt es keine geeigneten Untersuchungen auf Krebs der Gebärmutter, der Eierstöcke oder der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane (Vulva), die sich als regelmäßige Reihenuntersuchung für ansonsten gesunde Frauen eignen.

Trotzdem fragen Ärzte bei jeder Untersuchung nach Beschwerden im Unterleib. Außerdem tasten sie die Gebärmutter und den Unterbauch ab und achten auf auffällige Veränderungen an den äußeren und inneren Genitalien.

Schleimhautveränderungen, die auf ein Vulvakarzinom hindeuten, lassen sich vergleichsweise leicht erkennen.

Bei Frauen mit einem höheren Erkrankungsrisiko für Gebärmutterkörperkrebs oder Eierstockkrebs ist eventuell auch eine Ultraschalluntersuchung durch die Scheide sinnvoll. Dies gilt etwa dann, wenn eine erbliche Belastung vorliegen könnte.

HPV-Test: Teil der gesetzlichen Krebsfrüherkennung

Humane Papillomviren (HPV) gelten als Hauptauslöser von Gebärmutterhalskrebs. Mit einem HPV-Test lassen sich die Viren am Gebärmutterhals nachweisen.

Der Nutzen des HPV-Tests in Kombination mit dem Pap-Test oder sogar anstelle des Pap-Tests wurde weltweit in Studien geprüft. Fachleute kamen zu dem Schluss: Der HPV-Test könnte tatsächlich einen Vorteil bieten, allerdings nicht für jüngere Frauen unter 30 Jahren:

• Jüngere Frauen sind häufiger mit humanen Papillomviren infiziert, bei ihnen heilt eine Infektion aber auch vergleichsweise häufiger wieder ab.
• Bei etwas älteren Frauen ist ein positiver HPV-Test dagegen ein Hinweis darauf, dass die HPV-Infektion eventuell chronisch geworden ist und Zellveränderungen vorliegen könnten. Frauen ab 35 Jahren können daher im Rahmen der Früherkennung eine Kombination aus HPV- und einer Abstrichuntersuchung wie dem Pap-Test durchführen lassen. Diese Untersuchungen erfolgen dann im Abstand von drei Jahren, sofern sich keine auffälligen Befunde ergeben.

Ein HPV-Tests hilft,

• wenn der Arzt bei der Untersuchung auffällige Zellen findet. Dadurch kann er die Befunde genauer abklären und die weitere Behandlung festlegen.
• bei Patientinnen, die wegen Gebärmutterhalskrebs oder einer Krebsvorstufe operiert wurden. Ärzte können dann mithilfe des HPV-Tests den Erfolg der Therapie leichter überwachen.

Früherkennung nach HPV-Impfung

Macht die HPV-Impfung die regelmäßige Untersuchung beim Frauenarzt überflüssig? Darauf sollten sich geimpfte Frauen nach bisherigem Kenntnisstand nicht verlassen: Die HPV-Impfung schützt zwar vor den gefährlichsten und von der Verbreitung her wichtigsten Auslösern eines Zervixkarzinoms.

Allerdings ist die Gruppe der humanen Papillomviren groß. Eine Infektion mit einem anderen HPV-Typ kann daher nicht ausgeschlossen werden.

Fachleute prüfen, ob auch die Abstände, in denen eine Frau zum Arzt gehen sollte, angepasst werden müssen. Möglicherweise muss man nicht jährlich gehen, um einen möglichst hohen Nutzen aus der Früherkennung zu ziehen, vor allem, wenn noch ein HPV-Test hinzukommt.

Wichtig zu wissen:

Auch für HPV-geimpfte Frauen bleibt das Programm zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs wichtig.

Für wen sich die Impfung eignet und was sich Geimpfte davon erwarten können, darüber informiert auch der Text HPV-Impfung: Schutz vor Krebs?.

Termin zur Früherkennungsuntersuchung: Wie man sich vorbereiten kann

Die Untersuchung zur Früherkennung auf Gebärmutterhalskrebs führt normalerweise ein Facharzt oder eine Fachärztin für Frauenheilkunde (Gynäkologie) durch. Wichtig ist, dass man seinem Arzt beziehungsweise seiner Ärztin vertraut.

Wann ist der beste Zeitpunkt? Frauen nach den Wechseljahren können den Termin für die Früherkennung normalerweise frei vereinbaren. Jüngere Frauen achten am besten auf einen Termin, an dem die letzte Periodenblutung sicher vorbei ist. Der Grund: Die Menstruation kann die Ergebnisse des Pap-Tests verfälschen.

Was man sonst noch beachten sollte, kann man bei der Anmeldung zum Termin erfragen – etwa, ob und wie lange man vor der Untersuchung keinen Geschlechtsverkehr haben und auf Scheidenzäpfchen, Intimspülungen oder ähnliches verzichten sollte.

So läuft die frauenärztliche Untersuchung ab

Zunächst erkundigt sich der Arzt oder die Ärztin nach möglichen Vorerkrankungen oder aktuellen Beschwerden und fragt, ob und welche Medikamente man verwendet. Danach muss man den Unterleib für die gynäkologische Untersuchung entkleiden und auf dem Behandlungsstuhl Platz nehmen.

Die Untersuchung ist in der Regel nicht schmerzhaft, einige Frauen empfinden sie aber als unangenehm.
Die Ärztin tastet die Gebärmutter und die inneren Organe im Unterbauch über die Bauchdecke von außen ab. Dann führt sie zwei Finger in die Scheide ein und drückt mit der anderen Hand von außen auf den Unterbauch. So kann sie von innen Muttermund, Gebärmutterhals, Gebärmutter und Eierstöcke fühlen und deren Form beurteilen. Sie prüft, ob sich an den Schamlippen, am Scheideneingang oder in der Analregion Veränderungen finden.

Um den Gebärmutterhals möglichst komplett sichtbar zu machen, verwenden Arzt oder Ärztin einen Metallspatel, das Spekulum („Spiegel“). Damit lässt sich die Scheide schmerzlos entfalten, und man kann den Gebärmutterhals und das Innere der Scheide beurteilen. Ein sogenanntes Kolposkop ermöglicht eine noch genauere Untersuchung von Scheide und Gebärmutterhals: Dabei handelt es sich um eine Art Lupe mit einer Lichtquelle.

Durchführung des Pap-Tests

Arzt oder Ärztin entnehmen zwei Abstriche:

• mit einem Bürstchen aus dem Kanal des Gebärmutterhalses
• mit einem Spatel von der Oberfläche des Muttermundes

Die entnommenen Zellen prüfen viele Ärzte selbst gleich unter dem Mikroskop. Dann werden sie noch in der Arztpraxis haltbar gemacht (fixiert) und an ein Labor gesendet. Hier färben Spezialisten für Zell- und Gewebeuntersuchungen die Probe an und begutachten sie unter dem Mikroskop. Durch die Färbung lässt sich erkennen, ob Zellen krankhaft verändert sind und wenn ja, wie sehr sie sich von gesundem Gewebe unterscheiden. Solche Untersuchungen, die sich auf das Aussehen einzelner Zellen beschränken, bezeichnet man als zytologische Untersuchungen und kurz oft als „Zytologie“.

Dünnschichtzytologie: Neu im Zervixkarzinom-Früherkennungsprogramm

Bei der sogenannten Dünnschichtzytologie werden die beim Abstrich entnommenen Zellen vor der mikroskopischen Untersuchung voneinander gelöst und von Blut- und Schleimbeimengungen befreit. Erst dann werden sie in einer dünnen Schicht auf ein Glasplättchen aufgebracht und ebenfalls mikroskopisch begutachtet.

Nach aktueller Einschätzung des Gemeinsamen Bundessauschuss (G-BA, www.g-ba.de) ist dieses Verfahren dem klassischen Pap-Test in der Entdeckung von Zellveränderungen zwar nicht überlegen. Trotzdem wurde es in das neu organsierte Screening von Gebärmutterhalskrebs als Alternative zur herkömmlichen Untersuchungsmethode nach der Entnahme des Abstrichs aufgenommen.

Denn die Dünnschichtzytologie bietet einige Vorteile:

• Der Abstrich kann schneller und leichter unter dem Mikroskop beurteilt werden.
• Für einen HPV-Test ist kein zusätzlicher Abstrich notwendig, da die für die Dünnschichtzytologie entnommene Probe dafür verwendet werden kann.
• Ärzte können den Abstrich auch computergestützt auswerten.

Wichtig zu wissen: Ein auffälliger Befund ist nicht unbedingt Krebs

Bis der Befund vorliegt, vergehen einige Tage. Meist ist vereinbart, dass man von der Arztpraxis nur benachrichtigt wird, wenn das Ergebnis eine weitere Untersuchung notwendig macht.

Ein auffälliges Ergebnis des Pap-Tests bedeutet also nicht automatisch, dass eine Krebserkrankung vorliegt – es kann aber Hinweise auf die zugrundeliegende Gewebeveränderung liefern. Und selbst wenn es sich um einen der „höheren“ Befunde handelt: Der Pap-Test allein reicht für eine Krebsdiagnose nicht aus, auf jeden Fall sind weitere Untersuchungen notwendig.

• Hinzu kommt: Viele Veränderungen können sich noch von alleine zurückbilden. Daher ist es je nach Befund manchmal sinnvoll, nach einer Wartefrist zum Beispiel einen HPV-Test durchzuführen.

Ausführliche Informationen zu den Ergebnissen des Pap-Tests und darüber, wie der Arzt bei auffälligen Befunden vorgehen kann, sind im Text Vorstufen von Gebärmutterhalskrebs: Untersuchungen und Behandlung zusammengestellt.

Für Frauen ab 35: Alle drei Jahre Pap- und HPV-Test

Bei Frauen ab 35 Jahren führt die Frauenärztin oder der Frauenarzt als Ergänzung zum oben beschriebenen Pap-Test einen Test auf Humane Papillomviren (HPV) durch (Ko-Testung). Auch für diese Untersuchungen entnimmt der Arzt Zellproben mithilfe eines Abstrichs. Das Untersuchungsmaterial wird im Labor auf das Erbgut (DNA) der Viren hin untersucht.

Findet sich das Erbgut der Viren in Zellen der Schleimhaut – ist also der HPV-Test positiv – ist das keine Krebsdiagnose. Es bedeutet zunächst lediglich: Zum Zeitpunkt der Untersuchung besteht eine Infektion mit Humanen Papillomviren.

Wie geht es im Anschluss an die verschiedenen möglichen Untersuchungsergebnisse weiter?

• HPV-Test und Pap-Abstrich sind unauffällig: Da die Ko-Testung bei Frauen ab 35 Jahren sicherer ist als ein Pap-Abstrich alleine, reicht es aus, die Untersuchung nach drei Jahre zu wiederholen.
• Der HPV-Test ist positiv aber der Pap-Abstrich ist unauffällig: Ein einmalig positiver HPV-Test lässt keine Aussage darüber zu, ob es sich um eine vorübergehende und harmlose oder um eine anhaltend bestehende und damit unter Umständen bedenklichere HPV-Infektion handelt. Der Test wird deshalb in der Regel nach zwölf Monaten wiederholt. Ein einmalig positiver HPV-Test sagt auch nichts darüber aus, ob eine Vorstufe oder Krebs vorliegen.
• HPV-Test und Pap-Abstrich sind beide auffällig: Dann hängt das weitere Vorgehen davon ab, wie stark die Zellen im Abstrich verändert sind. Eine Untersuchung, die sich in diesen Fällen oft anschließt, ist die Scheidenspiegelung (Kolposkopie).
• Der HPV-Test ist negativ aber der Pap-Abstrich ist auffällig: Auch dann ist das weitere Vorgehen vom Ausmaß der Zellveränderungen abhängig.